Ipotiroidismo

ll trattamento dei disturbi della tiroide varia in base alla tipologia insorta e ad alcuni fattori come l’età, lo stile di vita e, in generale, le condizioni cliniche e fisiologiche del paziente.  

Trattare l’ipotiroidismo

L’ipotiroidismo si cura con la somministrazione di levotiroxina (L-tiroxina), solitamente al dosaggio compreso fra 1,5 e 1,8 microgrammi per chilo al giorno da assumere in singola dose a digiuno (classicamente almeno 30 minuti prima della colazione), ma farà fede, per capire se la dose è giusta, il valore del TSH, che deve essere riportato alla norma.  

Le preparazioni di tiroxina

Le preparazioni di tiroxina contengono tutte il principio attivo L-tiroxina sodica (T4), anche se non sono tutte uguali: vi sono preparazioni in compresse, liquide e in capsule molli. Quelle in compresse differiscono anche per la presenza o meno di lattosio, e l’esperienza clinica mostra che i prodotti non sono intercambiabili. Pertanto si dovrebbe evitare di passare da un medicinale all’altro semplicemente in base a ciò che è disponibile in farmacia, soprattutto in condizioni particolari quali gravidanza, età pediatrica, età avanzata o cardiopatia. Le ultime preparazioni introdotte sono le capsule molli, il cui assorbimento, grazie al profilo di dissoluzione costante e indipendente dal pH gastrico, dovrebbe essere meno influenzato dalla colazione e da alcuni farmaci noti per alterarlo; inoltre sono disponibili in formulazioni a dosaggi intermedi. Lo specialista, anche in base alle singole esigenze, è in grado decidere la terapia più opportuna, ma in ogni caso il paziente non deve modificare la terapia passando a un farmaco generico; qualora ciò fosse indispensabile per un qualche motivo di approvvigionamento o economico dopo 30-40 giorni è necessario dosare il TSH o l’FT4.  

Il ruolo della terapia combinata T4 + T3

Prima di tutto è necessario chiarire che mentre l’ormone T4 deriva esclusivamente dalla produzione tiroidea, l’ormone T3 circolante deriva solo per il 20% direttamente dalla tiroide mentre per l’80% deriva da una modifica del T4 che avviene in una zona diversa dalla tiroide. Il presupposto fisiologico della terapia combinata è che somministrando preparazioni contenenti solo T4 la funzione tiroidea non viene riprodotta in modo perfetto, poiché la quantità di T3 prodotta dalla tiroide è ridotta. In realtà vi sono potenziali problematiche legate alle differenze con cui i due ormoni si trasformano nell'organismo, e inoltre vi è ormai ampia letteratura sul fatto che la terapia con T4 debba considerarsi il trattamento standard per l’ipotiroidismo. Tuttavia il recente riscontro che alcuni individui, per motivi genetici, possono non convertire adeguatamente la T4 in T3 ha rinnovato l’interesse nei confronti della terapia combinata. Dal punto di vista pratico tale terapia può essere presa in considerazione in quei pazienti che presentano sintomi di ipotiroidismo e/o non perfetto benessere nonostante una terapia con L-T4 ben condotta, e il rapporto T4/T3 dovrebbe essere fra 13/1 e 20/1. 

L'ipotiroidismo subclinico è una condizione abbastanza comune nella popolazione generale, ma che si manifesta prevalentemente nelle donne e nelle regioni con sufficiente apporto di iodio. Le cause dell'ipotiroidismo subclinico sono le stesse dell'ipotiroidismo e comprendono la tiroidite di Hashimoto, la tiroidectomia parziale, la terapia con iodio radioattivo e il danno alla tiroide dovuto dal trattamento con radiazioni. 

Diagnosi e sintomi

L'ipotiroidismo subclinico è diagnosticato in presenza di un livello elevato di ormone stimolante la tiroide (TSH) e normali livelli di tiroxina (T4) libera. In particolare, esistono due tipologie di ipotiroidismo subclinico in base ai livelli di TSH: 

• lieve, se il TSH è compreso fra 4.5 e 9.9 mU/l
• grave, se il TSH è ≥10 mU/l.  

L'ipotiroidismo subclinico viene solitamente rilevato in pazienti che si sono sottoposti ad un test di funzionalità tiroidea a causa di sintomi di ipotiroidismo come astenia, debolezza muscolare, difficoltà di concentrazione, pelle secca, sensazione frequente di freddo e rallentamento della funzionalità intestinale. Per la diagnosi non sono necessari i livelli sierici di triiodotironina (T3), né l'ecografia tiroidea. L’analisi degli autoanticorpi anti-perossidasi (anti-TPO) sierici, invece, può essere utile nell'identificare la causa sottostante questa condizione e la probabilità di una progressione verso l'ipotiroidismo conclamato. Spesso i pazienti vengono monitorati con test sequenziali nei quali i livelli di TSH sono analizzati ad intervalli di 6-12 mesi o prima nel caso di insorgenza di nuovi sintomi. 

Trattamento: cosa e per chi è indicato 

Per i pazienti nei quali è indicato il trattamento, la levotiroxina (LT4) è la terapia sostitutiva indicata. In generale, tutte le donne con ipotiroidismo subclinico in gravidanza o che stanno cercando di concepire devono essere trattate poiché questa condizione può essere associata a complicazioni anche gravi del parto o nel nascituro. Per gli altri, sono i livelli di TSH a determinare l’inizio o meno del trattamento. Infatti, la terapia sostitutiva è sempre indicata se il TSH è ≥10 mU/l in tutti i soggetti adulti fino a 70 anni. In caso di TSH compreso tra 4,5 e 9,9 mU/ml, invece, il trattamento è raccomandato in presenza di alcuni condizioni, come gozzo, altre malattie (soprattutto di tipo cardiovascolare) e sintomi marcati di ipotiroidismo. Nei soggetti con TSH <10 mU/L ed età ≤70 anni, e in assenza di sintomi o condizioni particolari, è raccomandato il monitoraggio della funzione tiroidea ogni sei mesi. In tutti i casi, se i sintomi non si risolvono entro diversi mesi, la terapia con levotiroxina deve essere interrotta e devono essere esplorate tutte le cause associabili alla condizione ipertiroidea.

Il TSH alto è sempre sintomo di ipotiroidismo?

Il TSH dall’inglese thyroid stimulating hormon (ormone stimolante della tiroide) ed è prodotto dalla ghiandola pituitaria o ipofisi situata alla base del cranio che dice alla nostra tiroide di produrre e rilasciare gli ormoni tiroidei nel sangue. Il test per del TSH, che viene condotto mediante semplice prelievo di sangue, misura la quantità di questo ormone nel sangue e può essere il segno di un disturbo della tiroide prima dell’insorgenza di specifici sintomi.I normali valori di TSH sono compresi tra 0,4 e 4 milli-unità internazionali per litro (mIU/L).

Perché alti livelli di TSH sono spesso associati ad ipotiroidismo?

L’ipotiroidismo è una disfunzione legata ad uno scarso funzionamento della tiroide; in questo caso, l’ipofisi - nel tentativo di ripristinare e stimolare la funzionalità tiroidea -produce livelli maggiori di TSH: nelle analisi del sangue, quindi, saranno rilevati bassi valori degli ormoni tiroidei T3 e T4 e alti livelli di TSH.Tuttavia, il THS alto non è associato sempre e solo all'ipotiroidismo. 

Quali sono le cause di un TSH alto e quali sono i rischi?

• Quando il TSH è alto e gli ormoni tiroidei sono normali siamo in presenza di ipotiroidismo subclinico. In questo caso il TSH alto riesce nel suo intento e stabilizza il livello degli ormoni tiroidei.
• Quando il TSH è alto e gli ormoni tiroidei sono bassi, siamo in presenza di ipotiroidismo primario. Il rischio di trascurare l’ipotiroidismo in questa fase è quello di indurre la formazione del gozzo, ovvero l’ingrossamento della ghiandola tiroide legato ad una continua stimolazione da parte del TSH.
• Quando invece il TSH è alto e gli ormoni tiroidei sono alti livelli, potremmo essere in presenza di condizioni di alterazione nella secrezione del TSH dovuta a due condizioni, anche se abbastanza rare, l’adenoma ipofisario TSH-secernente o una resistenza agli ormoni tiroidei. Queste condizioni possono portare ad una forma di ipertiroidismo secondario, in cui la tiroide è troppo stimolata dall'eccessiva produzione di TSH da parte dell’ipofisi.  

Nel raro caso di ipotiroidismo legato al malfunzionamento dell’ipofisi, il TSH da solo non è sufficiente a diagnosticare una condizione patologica e sarà necessario indagare anche i valori di tiroxina libera (FT4).

Fonti:

• Linee guida per la gestione della patologia tiroidea – anno 2010 Az USL Imola http://www.associazionemediciendocrinologi.it/materiali/linee_guida/download_file_190403886.pdf  
• Surks, M et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. vol. 291. 2004. pp. 228-38.
• Jonklaas J et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism ATA – Thyroid. Volume 24, Number 12, 2014
• Pearce SH et al. 2013 ETA Guideline: management of subclinical hypothyroidism. European Thyroid Journal 2013 2 215–228.
• Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. ATA/AACE Guidelines 2012.  https://www.aace.com/files/final-file-hypo-guidelines.pdf   Last accessed 11.03.2019